BEELDEND ATELIER | 15+ (Genk)

Je voornaam*

Je achternaam*

Je adres
straat en huisnummer*

postcode*

gemeente*

Je e-mailadres*
op dit email adres krijg je een inschrijvingsbevestiging toegestuurd

Je telefoonnummer

Je gsm-nummer*

Je geboortedatum*

Hoe ken je ons?*
Ik volgde al een cursus, workshop of kamp bij Villa BastaFlyer in mijn brievenbusFlyer op schoolMond-aan-mond reclame (vrienden, familie, kennissen…)Google of andere zoekmachineUiT-databankAndere:

Opmerkingen

Heb je recht op een verhoogde tegemoetkoming, vermeld dit dan even hieronder. Dan houden we hier rekening mee bij het inschrijvingstarief.

Let op! Onze bevestigingsmails komen soms in de spamfilter terecht. Kijk dit dus zeker even na als je onze e-mail niet in je inbox ontvangt.

velden met een * zijn verplicht in te vullen

Δ